心不全チーム病客さまが、その人らしく生きられるようチームで支援いたします

心不全チームについて

このチームは2014年8月に発足しました。
メンバーとなる職種は以下の通りで医師だけでなく非常に多くの職種が参加しています。
医師(循環器内科、心臓血管外科、麻酔科、糖尿病内科)、看護師、保健師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、臨床検査技師、臨床工学技士、医療ソーシャルワーカー総勢40名。

心不全の定義と傾向

心不全の定義:心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。
(日本循環器学会日本心不全学会, 2017年)

日本には現在約100万人の心不全患者がいます。総人口が減少していますが、今後2025年までは高齢化と共に心不全患者はさらに増えていきます。
心不全の平均年齢は80歳を超え、がん、認知症、腎不全などの併存症も多く、独居、低収入など社会背景に問題がある患者も増えています。

心不全の予後と予防の重要性

心不全は進行胃がんと同じくらい命に関わることがあります。
心不全の原因となる心筋梗塞、弁膜症などは喫煙や塩分の摂りすぎといった生活習慣の悪化によって発症します。生活習慣を改善することで、心臓病や心不全を予防できます(そもそも心不全にならないようにすることが大事です)。
塩分や水分の摂りすぎに注意する、薬をきちんと内服する、過労に注意する、風邪をひかないようにすることで、心不全の悪化を予防することができます。

心不全を理解しよう!

心不全は命に関わる病気ですが、ご本人や家族、その他の援助者が病気について理解し生活していけば、長く元気に過ごせる事も可能です。
でも・・・自分だけで病気をきちんと理解して治療を続けていけるでしょうか?
自己管理って難しいものです。

入院から在宅まで、多職種の視点でなければ気が付かない介入点を全人的に探り、多職種ならではの解決法を見つけ、不安を少なくするために私たちチームが支援します!

心不全チームの役割

  • 心不全患者様の症状を和らげ、その方自身やご家族等の力を高めその人らしく生きられるように支援すること。
  • 一人でも多くの命を救い、社会復帰をめざすこと。
  • 地域と連携を密に心不全診療を行うこと。
  • 心不全診療に関する新たな知見を創出する。

この4つの役割を十分に果たすことができるよう活動していきます。

心不全チームの目的

  • 慢性心不全の病客さま、一人ひとりのQOLをあげるため、その人自身や家族の力を高めその人らしく生きられるように支援すること。
  • 重症心不全病客の救命、一人でも多くの命を救い、社会復帰してもらえるように支援すること。
  • 心不全診療での地域貢献。

患者協働の医療

わたしたちは、病客さまもチームの一員と考え、病客さま、ご家族との対話を大切にしています。
病客さまがどのように生きてきて、これからどのように生きたいのか、対話を通して考え、共に歩むことを目指しています。

心不全チームの構成

3つのグループに分けて構成されています。

慢性心不全グループ

慢性心不全カンファレンスの風景
地域の診療医、訪問看護師との交流会
活動内容
  • 慢性心不全カンファレンス
    →退院後、急性増悪による再入院を防ぐための包括的な支援の方向性を検討し共有する
  • 内科部長のカルテ回診
  • 緩和ケア症例検討会
  • 地域の医師、訪問看護師との交流会
  • 心不全教室の運営2回/月
  • 心不全説明用紙の作成
  • 外来支援カンファレンス
    →退院後に継続した予防行動がとれるように多職種で支援するための話し合い
  • 心不全関連学会への参加・発表
ワーキンググループ

慢性心不全グループはワーキンググループを作り課題に対応しています。
グループ間で現状の問題を話し合い、一年ごとに達成可能な目標を掲げます。そして必ず活動によるアウトカムを出し分析して次年度につなげています。

重症心不全グループ

活動内容
日本集中治療医学会
  1. ECMO関連
    • 重症心不全患者カンファレンスの運営
      ECMO症例に対し毎日多職種でカンファレンス
    • データベースの作成
    • 院内マニュアルの作成
    • ECMO症例のおける継続的な振り返りカンファレンス
    • 集中治療学会等への参加・発表
    • ECMOプロジェクトへの参加
  2. VAD関連
    • 院内VAD部会への参加

デバイスグループ

活動内容
  • 院内スタッフへの勉強会実施
  • 遠隔モニタリングの環境整備
  • 遠隔での心不全モニタリングのデータ活用
  • CRT(心臓の機能が低下して方に対して植え込む特殊なペースメーカー)の適正導入
  • CRTエコーフォローの詳細化
  • 心肺運動負荷試験(CPX)による評価
    (体力の評価:運動によって不整脈がでないか)

私たちは、繋がりを大切に病客さまの「生きる」に向きあっていきたい

人は、自分を信じ、支えてくれる人のために、良くなろうとする。
人は、自分が良くなることを喜んでくれる人がいるからこそ、治そうとします。
人は、自分を超えたもの、過去に生きた人々や社会とのつながりを見出し、自分の存在をどこかに位置付けることができたときに、生と向き合おうとします。

心不全は慢性疾患です。
医療の進歩、生活習慣の変化等により、長期にわたっての疾病管理を必要とする方が増えてきました。また、薬物治療に加え、何よりも、食事や運動などの日常生活の管理が重要になってきます。しかし長きにわたる療養生活は孤独で過酷なものです。だから私たちは、この道のりを伴走していきたいと思っています。

そして、疾患特有のケア(フットケアやリハビリテーションなど)も発生します。これらを適切に実施するには、知識と技術が必要となります。
私たちは、慢性疾患の重症化や再発を予防し、その人がその人らしく、幸せに過ごせるよう、そのような支援技術を学び、実践していきたいと考えています。

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