プレミアム心臓・脳ドック お申し込みフォーム
【プレミアム心臓・脳ドック】専用フォーム

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プレミアム心臓・脳ドックにつきましては下記フォームよりお申し込みください
  • お申し込み日より1カ月以上先の日程でお受けいたします
  • お申し込みを確認後、記載メールアドレスまで1週間以内にご連絡します。正式に確定しましたら詳しいご案内をお届けいたします
  • フォームのご利用にあたっては個人情報の入力が必要です
    入力された個人情報は個人情報保護法、医療関係法令等を遵守し、適正にお取り扱いいたします
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基本情報

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プレミアム心臓・脳ドック

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コースSS・Sは金土限定、コースAは月〜金(祝日除く)
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ご質問等

ご利用者さまアンケートご協力のお願い

この度は、プレミアム心臓・脳ドックにお申し込みいただき誠にありがとうございます
つきましては、サービス向上のためご意見をお聞かせいただければ幸いです

Q1. 当ドックをどちらでお知りになりましたか。(複数回答可)
Q2. 申し込みフォームは入力しやすかったでしょうか。
Q3. 分かりにくい点がございましたら、ご記入ください

個人情報保護方針

個人情報保護方針

当院では個人情報の重要性を認識し、個人情報保護法および関係法令、ガイドライン等を遵守し、病客さまの個人情報の適正な管理を行います。以下の通り個人情報保護方針を定め、職員ならびに関係者に周知徹底を図るとともに、継続的に個人情報保護の仕組み改善に取り組みます。

個人情報の取得

診療、看護および当院の管理運営に必要な範囲に限定して、病客さまの個人情報を公正に取得します。

個人情報の利用する範囲

病客さまの個人情報は別途掲示する利用目的の範囲で利用します。それ以外の目的で利用する場合は、改めて病客さまの同意を得ることとします。なお、別途掲示する利用目的のうち【上記以外の利用目的】に該当する事項につきましても同意を得ずに利用させていただく場合があります。

個人情報の適正な管理

個人情報の正確性と最新性を保つとともに、漏洩、滅失、毀損等から保護するために、個人情報保護プログラムを策定します。適正な管理のため関係する部署ごとに管理責任者を置き、職員ならびに関係者に周知し、その遵守徹底に努めます。個人情報管理委員会が個人情報マネジメントシステムを着実に実施し、維持するとともに、継続的な改善に努めます。また外部への委託時には、秘密保持の厳格性を保つために必要な処置を講じます。

個人情報の開示、訂正、利用停止等

病客さま本人の個人情報の開示、訂正、利用停止等につきましては、「病客さま相談窓口(2F受付)」でいつでも請求いただけます。法令に基づき、当院の定められた手続きに従い、迅速に対応します。

2012年11月
心臓病センター榊原病院

当院における個人情報の利用目的

病客さまへの医療の提供に必要な利用目的

[医療機関等の内部での利用に係る事例]

  • 当該医療機関等が病客さま等に提供する医療サービス
  • 医療保険事務
  • 病客さまに係る医療機関等の管理運営業務のうち、
    -入退院等の病棟管理
    -会計・経理
    -医療事故等の報告
    -当該病客さまの医療サービスの向上

[他の事業者等への情報提供を伴う事例]

  • 当該医療機関等が病客さま等に提供する医療サービスのうち、
    -他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問介護ステーション、介護サービス事業者等との連携
    -他の医療機関からの照会への回答
    -病客さまの診療等に当たり、外部の医師等の意見、助言を求める場合
    -検体検査業務の委託その他の業務委託
    -家族への病状説明
  • 医療保険事務のうち、
    -保険事務の委託
    -審査支払機関へのレセプトの提出
    -審査支払機関又は保険者への照会
    -審査支払機関又は保険者からの照会への回答
  • 事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者へのその結果の通知
  • 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届け出等

上記以外の利用目的

[医療機関等の内部での利用に係る事例]

  • 医療機関等の管理運営業務のうち、
    -医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
    -医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力
    -医療機関等の内部において行われる症例研究

[他の事業者等への情報提供を伴う事例]

  • 医療機関等の管理運営業務のうち、
    -外部監査機関への情報提供
    -専門医や認定医などの資格取得への協力(個人を特定できないように加工処理します)
    -病診連携などの地域医療連携による医療サービス(本人へ同意を得た上でのサービス提供)
  • 臨床研究・治験を実施する場合、もしくは臨床研究・治験を実施するか否かを判断する目的で行う、病客さまの現在及び過去のカルテ(診療録)の調査

付 記

  1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。
  2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
  3. これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

※個人情報の取り扱いに関するご要望またはお問い合わせは、2F受付の病客さま相談窓口でお受けいたします。

2023年1月
心臓病センター榊原病院
岡山県岡山市北区中井町2丁目5-1
電話: 086-225-7111(代)
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